ひたちなか市の歯医者－中山歯科医院（茨城県）－インプラント・審美歯科・矯正歯科・歯周病治療・歯科一般

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来院目的

	歯・歯ぐきが痛い		虫歯がある
	歯肉が腫れた		詰め物がとれた
	入れ歯を入れたい		インプラント治療を受けたい
	歯並びを治したい		歯を白くしたい
	アゴが痛い		口の粘膜異常
	その他の口腔外科治療		歯の清掃をしてほしい
	口臭が気になる		検診をしたい

その他（）

今の状態

	痛くない
	少し痛い
	我慢できないほど痛い

歯の治療
について

特に気にならない

怖い

アレルギー・
特異体質

ない

ある（）

薬に対する
副作用

ない

ある（）

治療に際しての
希望

	痛いところだけ治したい
	悪いところ全部治したい
	相談して決める

治療費

	保険の範囲内で
	範囲外でも最適な治療を
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第三希望	月日
	特になし

※土曜日の午後、日曜日、祝日は、休診日となっております。

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