診療予約

メールフォームからの
ご予約について

中山歯科医院での新規治療をご希望の方は、以下のフォームにご記入のうえ、送信ボタンを押してください。
こちらから折り返しメールかお電話でご連絡させていただき、予約確定となります。それまでは仮予約の状態です。
予約メールを送信されてから予約確定まで3日程度かかる場合がございますので
お急ぎの方はお電話(029-353-2320)でご予約下さい。
また万一、3日以内に連絡がない場合は、お手数ですがお電話にてご確認下さい。

お急ぎの方はお電話でご予約下さい

029-353-2320

9:00~13:00/14:30~18:00
【休診日】土曜午後・日曜・祝日

    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須

    ※予約希望日は本日より3日以上先をご指定下さい。
    ※お急ぎの方はお電話(029-353-2320)でご予約下さい。
    ※土曜午後・日曜・祝日は休診日となっております。

    お急ぎの方はお電話でご予約下さい

    029-353-2320

    9:00~13:00/14:30~18:00
    【休診日】土曜午後・日曜・祝日

    ページトップへ

    送信中...メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。自動スパム検出により送信をブロックしました。ネットワーク環境を変えるか、時間を置いて再度お試しください。メッセージを送信する前に承諾確認が必要です。未入力です。入力されたテキストが長すぎます。入力されたテキストが短すぎます。ファイルのアップロード時に不明なエラーが発生しました。この形式のファイルはアップロードできません。ファイルが大きすぎます。ファイルのアップロード中にエラーが発生しました。日付の形式が正しくありません。選択された日付は早すぎます。選択された日付は遅すぎます。数値の形式に間違いがあります。入力された数値が小さすぎます。数値が最大許容値を超えています。クイズの答えが正しくありません。入力されたコードが正しくありません。入力されたメールアドレスに間違いがあります。URL に間違いがあります。電話番号に間違いがあります。未入力です。入力されたメールアドレスに間違いがありますURL に間違いがあります電話番号に間違いがあります確認用のメールアドレスが一致していません全て全角カタカナ又はひらがなで入力してください電話番号の形式ではありません